居民健康档案管理服务规范

一、居民健康档案管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住居民（指居住半年以上的 户籍及非户籍居民），以0〜6岁儿童、孕产妇、老年人、慢 性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

（二）服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信 息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务 记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、 家族史等基本健康信息。2.健康体检包括一般健康检査、生 活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的 0〜6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺 结核患者等各类重点人群的健康管理记录。4.其他医疗卫生 服务记录包括上述紀录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

二、健康教育服务规范

（一）服务对象:辖区内常住居民。

（二）服务内容：配合有关部门开展 公民健康素养促进行动。2.对青少年、妇女、老年人、残疾 人、。〜6岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、 控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、 限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预 危险因素的健康教育。4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌 系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和结核病、 肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。5.开展食品卫 生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生 和计划生育等公共卫生问题的健康教育。6.开展突发公共卫 生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等健康教育。7.宣传 普及医疗卫生法律法规及相关政策。

三、预防接种服务规范

（一）服务对象：辖区内0〜6岁儿童和其他重点人群。

（二）服务内容：1、预防接种管理：1 .及时为辖区内所 有居住满3个月的0〜6岁儿童建立预防接种证和预防接种 卡（簿）等儿童预防接种档案。2.采取预约、通知单、电话、 手机短信、网络、广播通知等适宜方式，通知儿童监护人， 告知接种疫苗的种类、时间、地点和相关要求。在边远山区、 海岛、牧区等交通不便的地区，可采取入户巡冋的方式进行 预防接种。3.每半年对辖区内儿童的预防接种卡（簿）进行 1次核查和整理，查缺补漏，并及时进行补种。2、预防接种： 根据国家免疫规划疫苗免疫程序，对适龄儿童进行常规接种。 在部分省份对重点人群接种出血热疫苗。在重点地区对高危 人群实施炭疽疫苗、钩体疫苗应急接种。根据传染病控制需 要，开展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗强化免疫或补充免疫、群 体性接种工作和应急接种工作。3、疑似预防接种异常反应 处理：如发现疑似预防接种异常反应，接种人员应按照《全 国疑似预防接种异常反应监测方案》的要求进行处理和报告。

四、 0〜6岁儿童健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住的0〜6岁儿童。

（二）服务内容：1 .新生儿家庭访视。2.新生儿满月健 康管理。3.婴幼儿健康管理。4.学龄前儿童健康管理。5.健康 问题处理。

五、 孕产妇健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住的孕产妇。

（二）服务内容：1 .孕早期健康管理。2.孕中期健康管 理。3.孕晚期健康管理。4.产后访视。5.产后42天健康检查。

六、老年人健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内65岁及以上常住居民。

（二）服务内容:每年为老年人提供1次健康管理服务， 包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检査和健康 指导。1.生活方式和健康状况评估。2.体格检查。3 .辅助检查。4.健康指导。

七、高血压患者健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中原发

性高血压患者。

（二）服务内容：1、筛査：对辖区内35岁及以上常住

居民，每年为其免费测量一次血压（非同口三次测量）。2、 随访评估：对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对 面的随访。3、分类干预。4、健康体检。

八、2型糖尿病患者健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内35岁及以上常住居民中2型

糖尿病患者。

（二）服务内容：1、筛査：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹m糖，并接受医务人员的健康指导。2、随访评估:对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测, 至少进行4次面对面随访。3、分类干预。4、健康体检：对确诊的2型糖尿病患者，每年进行1次较全面的健康体检, 体检可与随访相结合。具体内容参照《居民健康档案管理服 务规范》健康体检表。

九、严重精神障碍患者管理服务规范

（一）服务对象：辖区内常住居民中诊断明确、在家居 住的严重精神障碍患者。

（二）服务内容：1、患者信息管理。2、随访评估：对 应管理的严重精神障碍患者每年至少随访4次，每次随访应 对患者进行危险性评估。3、分类干预：根据患者的危险性 评估分级、社会功能状况、精神症状评估、自知力判断，以 及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行 分类干预。4、健康体检：在患者病情许可的情况下，征得 监护人与（或）患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可 与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、血常 规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

十、肺结核患者健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内确诊的常住肺结核患者。

（二）服务内容：1、筛査及推介转诊：对辖区内前来 就诊的居民或患者，如发现有慢性咳嗽、咳痰周，咯血、 血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症 状者，在鉴别诊断的基础上，填写“双向转诊单”。2、第一 次入户随访。3、督导服药和随访管理：1 .督导服药。2.随访 评估。3.分类干预。4、结案评估：当患者停止抗结核治疗后， 要对其进行结案评估，包括：记录患者停止治疗的时间及原 因：对其全程服匆管理情况进行评估；收集和上报患者的“肺 结核患者治疗记录卡”或“耐多药肺结核患者服药卡”。同 时将患者转诊至结核病定点医疗机构进行治疗转归评估，2 周内进行电话随访，了解是否前去就诊及确诊结果。

十一、中医药健康管理服务规范

（一）服务对象：辖区内0-36个月儿童和65岁及以上 常住居民。

（二）服务内容：1、按照中医健康管理技术规范要求， 对65岁以上老年人提供中医体质辨识和中医药保健指导服 务。2、对0.36个月儿童向家长提供中医饮食调养、起居活 动指导，在儿童6、12月龄给家长传授摩腹利捏脊方法；在 18、24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30、36 月龄传授按揉四神聪穴的方法。

十二、传染病及突发公共卫生事件报告和处理服务规范

（一）服务对象：辖区内服务人口。

（二）服务内容：1.传染病疫情和突发公共卫生事件风 险管理。2.传染病和突发公共卫生事件的发现、登记。3.传 染病和突发公共卫生事件相关信息报告。4.传染病和突发公 共卫生事件的处理。5.协助上级专业防治机构做好结核病和 艾滋病患者的宣传、指导服务以及非住院病人的治疗管理工 作，相关技术要求参照有关规定。

十三、卫生计生监督协管服务规范

（一）服务对象：辖区内居民。

（二）服务内容：1.食源性疾病及相关信息报告。发现 或怀疑有食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可 能造成危害的线索和事件，及时报告。2.饮用水卫生安全巡 查。协助卫生计生监督执法机构对农村集中式供水、城市二 次供水和学校供水进行巡查，协助开展饮用水水质抽检服务, 发现异常情况及时报告；协助有关专业机构对供水单位从业 人员开展业务培训。3.学校卫生服务。协助卫生计生监督执 法机构定期对学校传染病防控开展巡访，发现问题隐患及时 报告；指导学校设立卫生宣传栏，协助开展学生健康教育。 协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训。4.非 法行医和非法采供血信息报告。协助定期对辖区内非法行医、 非法釆供血开展巡访，发现相关信息及时向卫生计生监督执 法机构报告。5.计划生育相关信息报告。协助卫生计生监督 执法机构定期对辖区内计划生育机构计划生育工作进行巡 査，协助对辖区内与计划生育相关的活动开展巡访，发现相 关信息及时报告。