各开发区管委会,各区县 (市)人民政府,市人民政府各部门, 各有关单位: 为贯彻落实 《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和 救助制度的意见》(国办发 〔2021〕42号)和 《河南省人民政府 办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》 (豫政办 〔2022〕26号)精神,进一步减轻困难群众和大病患者 医疗费用负担,防范因病致贫返贫,筑牢民生保障底线,经市政 府同意,现提出以下实施意见,请认真贯彻落实。 — 1 —一、总体要求 以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党 的十九大和十九届历次全会精神,坚持以人民为中心,坚持共同 富裕方向,坚持应保尽保、保障基本,尽力而为、量力而行。聚 焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担,建立防范和化解因病 致贫返贫长效机制,健全统一规范的医疗救助制度,强化基本医 疗保险、大病保险、医疗救助 (以下统称三重制度)综合保障, 实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准,确保困难群众基本医 疗有保障、不因罹患重特大疾病影响基本生活,不断增强人民群 众获得感、幸福感、安全感。 二、科学确定医疗救助对象范围 医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居 民。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口、低保边缘 家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口 (以下简称农村 易返贫致贫人口),按规定给予分类救助。对不符合最低生活保 障对象、特困人员救助供养或低保边缘家庭条件,但因高额医疗 费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者 (以下简称 因病致贫重病患者),根据实际给予一定救助。因病致贫重病患 者认定条件按省有关文件执行。县级政府规定的其他特殊困难人 员,按上述救助对象类别给予相应救助。 三、强化三重制度综合保障 (一)确保困难群众应保尽保 — 2 —困难群众依法参加基本医疗保险,按规定享有三重制度保障 权益。全面落实城乡居民基本医疗保险 (以下简称居民基本医 保)参保财政补助政策,对参加我市居民基本医保、个人缴费确 有困难的群众给予分类资助,其中对特困人员给予全额资助,最 低生活保障对象给予95%的资助,返贫致贫人口给予70%的资 助;农村易返贫致贫人口给予50%的资助。原则上困难群众在 其困难身份认定地 (户籍地或居住地)参加居民基本医保,并由 困难身份认定地所属区县 (市)按规定给予资助,市级财政按有 关规定对各区进行分担。居民基本医保集中缴费期结束后被认定 为困难群众的,当年不享受资助参保待遇。 (二)促进三重制度互补衔接 发挥基本医疗保险主体保障功能,我市参保人员享受同等的 居民基本医保待遇;增强大病保险减负功能,在全面落实普惠待 遇政策基础上,对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口 实行大病保险起付线降低50%、支付比例提高5个百分点、取 消年度最高支付限额等倾斜保障政策;夯实医疗救助托底保障功 能,按照 “先保险后救助”的原则,对基本医疗保险、大病保险 支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助, 合力防范因病致贫返贫风险。 四、夯实医疗救助托底保障功能 (一)合理安排医疗救助资金 城乡医疗救助基金纳入社会保障基金财政专户,实行分账核 — 3 —算、专项管理、专款专用。市、区县 (市)两级医保、财政部门 要根据救助对象数量、患病率、救助标准、医疗费用增长情况, 以及基本医疗保险、城乡居民大病保险报销水平,科学测算医疗 救助资金需求。加强财政投入政策的衔接,在脱贫攻坚目标任务 完成后的5年过渡期内,市县两级在保持财政支持政策总体稳定 的前提下,根据巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的需 要和财力状况,合理安排医疗救助财政投入规模,优化支出结 构,调整支持重点。 (二)明确医疗救助费用保障范围 医疗救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院 费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费 用。基本医疗保险、大病保险起付线以下的政策范围内自付医疗 费用,按规定纳入救助费用保障范围。各区县 (市)不得自行制 定或用变通的方法擅自扩大医疗救助费用保障范围。 (三)合理确定基本救助水平 按救助对象家庭困难情况,分类设定年度救助起付标准 (以 下简称起付标准)、救助比例、年度最高救助限额。参加居民基 本医保的救助对象待遇享受时间从身份认定之日起开始享受。困 难群众具有多重特殊身份属性的,按 “就高不就低”的原则享受 救助,不得重复救助。参加职工基本医疗保险的救助对象,参照 以下标准执行。 1. 住院救助。对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫 — 4 —人口,住院救助不设起付标准。低保边缘家庭成员和农村易返贫 致贫人口的住院救助起付标准为3500元,因病致贫重病患者的 住院救助起付标准为9000元。对在定点医疗机构发生的住院费 用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用, 给予特困人员100%的救助,给予最低生活保障对象、返贫致贫 人口70%的救助,给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人 口、因病致贫重病患者65%的救助。 2. 门诊救助。门诊救助病种包括以下 9 类:终末期肾病 (门诊血液透析或腹膜透析方法治疗)、血友病 (凝血因子治疗)、 慢性粒细胞性白血病 (门诊酪氨酸激酶抑制剂治疗)、栺型糖尿 病 (门诊胰岛素治疗)、耐多药肺结核 (门诊抗结核药治疗)、再 生障碍性贫血 (门诊药物治疗)、恶性肿瘤门诊放化疗、器官移 植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗。门诊救助不设 起付标准,对在定点医药机构发生的以上9类病种门诊治疗费 用,经居民基本医保、大病保险支付后的政策范围内自付费用, 给予特困人员100%的救助,给予最低生活保障对象、返贫致贫 人口50%的救助,给予低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人 口、因病致贫重病患者30%的救助。 3. 救助限额。住院救助和门诊救助共用年度最高救助限额。 对特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口年度最高救助限 额为5万元,对低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病 致贫重病患者年度最高救助限额为2万元。 — 5 —4. 倾斜救助。对规范转诊且在省域内就医的救助对象,救 助金额达到年度最高救助限额,经三重制度综合保障后政策范围 内自付医疗费用超过18000元的部分,给予60%的倾斜救助, 年度最高救助限额1万元。 5. 待遇调整。市医保部门会同财政、卫健、民政、乡村振 兴等部门根据医疗救助基金支撑能力和居民基本医保门诊慢性 病、特殊疾病保障情况,可适当增加门诊救助病种,合理确定门 诊救助比例,提高年度最高救助限额。根据医疗救助基金筹集情 况,适当降低倾斜救助门槛、提高年度最高救助限额,同时避免 过度保障。 五、建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制 (一)强化高额医疗费用支出预警监测 建立健全因病致贫返贫风险监测预警工作机制,重点监测经 基本医疗保险、大病保险等支付后,政策范围内年度自付费用超 过2万元的低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口,做到及时 预警。加强部门间信息共享、核查比对,县级民政、乡村振兴部 门每月将新增、退出困难群众名单抄送同级财政、卫健、医保部 门,协同做好风险研判和处置工作。加强对监测人群的动态管 理,及时将符合条件的困难群众纳入救助范围。 (二)依申请落实综合保障政策 全面建立依申请救助机制,畅通低保边缘家庭成员、农村易 返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道,增强救助 — 6 —时效性。已认定为特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口 的,直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等 综合保障措施,精准实施分层分类帮扶。 六、积极引导慈善等社会力量参与医疗救助 (一)发展壮大慈善救助 鼓励慈善组织和其他社会组织依法依规设立大病救助项目, 发挥补充救助作用。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务 发展,丰富救助服务内容。规范互联网个人大病求助平台信息发 布,推行阳光救助。根据经济社会发展水平和各方承受能力,探 索建立罕见病用药保障机制,整合医疗保障、社会救助、慈善帮 扶等资源,实施综合保障。建立慈善参与激励机制,落实相应税 收优惠、费用减免等政策。 (二)鼓励医疗互助和商业健康保险发展 支持开展职工医疗互助,规范互联网平台互助,加强风险管 控,引导医疗互助健康发展。支持商业健康保险发展,满足基本 医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新,在 产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。 七、规范医疗救助经办管理服务 (一)加快推进一体化经办 完善医疗救助经办管理服务规程,推动医疗救助和基本医疗 保险服务融合,特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口在 市域内定点医疗机构实行 “一单制”结算,探索完善其他救助对 — 7 —象医疗费用直接就医结算方式,提高结算服务便利性。统一协议 管理,强化定点医疗机构费用管控主体责任。统一基金监管,加 强费用监控、稽查审核,保持打击欺诈骗保高压态势,对开展医 疗救助服务的定点医疗机构实行重点监控,确保基金安全高效、 合理使用。 (二)优化救助申请审核程序 简化申请、审核、救助金给付流程,加强部门工作协同,全 面对接社会救助经办服务,依托乡镇 (街道)社会救助服务窗口 办理医疗救助申请受理、分办转办、结果反馈等业务;救助申请 经县级医保经办机构审核后,对符合条件的困难群众按规定给予 救助。动员基层干部,依托基层医疗机构,做好政策宣传和救助 申请委托代办等工作,及时主动帮助困难群众。 (三)提高综合服务管理水平 加强对救助对象就医行为的引导,推行基层首诊,规范转 诊,促进合理就医。引导救助对象、定点医疗机构优先选择纳入 基本医疗保险支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目,严控不合 理费用支出。救助对象每次在基层定点医疗机构、二级定点医疗 机构、三级定点医疗机构住院花费的超出医疗保险支付范围的医 疗费用,分别不得超过其当次住院医疗总费用的2.5%、5%、 10%,超出部分由定点医疗机构承担。经基层首诊转诊的特困人 员、最低生活保障对象、返贫致贫人口在市域内定点医疗机构住 院,实行 “先诊疗后付费”,全面免除其住院押金。做好异地安 — 8 —置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算工作,对按规定转诊 的救助对象,执行其困难身份认定地救助标准;对未按规定转诊 的救助对象,所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围。 八、保障措施 (一)加强组织领导 强化党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾 病保障工作机制。重特大疾病医疗保险和救助工作实行区县 (市)人民政府负责制,各区县 (市)要结合实际进一步明确和 细化政策措施,结合落实医疗保障待遇清单制度,切实规范医疗 救助保障范围,坚持基本保障标准,确保制度可持续发展。要加 强政策宣传解读,及时回应社会关切,营造良好舆论氛围。 (二)强化部门协同 加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统 筹协调。医保部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管 理工作,落实各项医疗保障政策。民政部门要加强特困人员、最 低生活保障对象、低保边缘家庭成员等救助对象认定工作,会同 相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享工作,支持 慈善救助发展。财政部门要按规定加强资金支持。卫生健康部门 要强化对医疗机构的行业管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗。 税务部门要持续加大基本医疗保险费征缴工作力度。乡村振兴部 门要加强返贫致贫人口、农村易返贫致贫人口监测和信息共享。 工会要做好职工医疗互助、罹患大病困难职工帮扶工作。— 9 —(三)严格基金管理 在确保医疗救助基金安全运行基础上,统筹协调基金预算和 政策制定,落实医疗救助投入保障责任。拓宽筹资渠道,动员社 会力量,通过慈善、社会捐助等多渠道筹集资金,统筹医疗救助 资金使用。加强基金预算管理和执行监督,全面实施预算绩效管 理。逐步实现医疗救助统筹层次与基本医疗保险统筹层次相一 致,提高医疗救助资金使用效率。对当年结余资金超过年救助资 金总量15%的区县 (市),市将调减下年度医疗救助资金补助 额。(四)加强能力建设 统筹医疗保障公共服务需求和服务能力配置,加强基层医疗 保障经办队伍建设。积极引入社会力量参与经办服务,大力推动 医疗救助经办服务下沉,重点提升信息化和经办服务水平。加强 医疗救助政策和业务能力培训,努力打造综合素质高、工作作风 好、业务能力强的基层经办队伍。 本实施意见自2022年5月1日起施行,郑州市以前政策规 定与本实施意见不一致的,按本实施意见规定执行。 2022年6月13日